Der „goldene Kaktus“ für die Versicherungskammer Bayern
FVDZ Bayern und ABZ ZR analysieren das 4. Abrechnungsquartal sowie das gesamte Jahr 2021 im Erstattungsverhalten von PKVen/Beihilfestellen in Bayern
Die Versicherungskammer Bayern erntet den goldenen Kaktus des FVDZ Bayern im Ranking um die meisten Beanstandungen. Zugrunde liegen 2.599 Erstattungsfälle im Bereich der privatzahnärztlichen Abrechnung in Bayern, die die ABZ ZR über die vier Abrechnungsquartale bearbeitet hat. Platz 2 nimmt die Postbeamtenkrankenkasse ein und Platz 3 geht an die Beihilfe Landesamt für Finanzen.
Nicht überraschend: Bei den häufigsten Beanstandungen hat sich die „Analogleistung nach § 6 Abs. 1“ auf Platz 1 der Liste der Beanstandungen mit den 25 meisten – rechnungsbezogenen – Vorgängen der ABZ ZR über alle Abrechnungsquartale hinweg an der Spitze behauptet. Auffällig im 4. Quartal: Die Beanstandung der medizinischen Notwendigkeit § 1 Abs. 2 hat sich von Platz 19 auf Platz 12 vorgearbeitet, ebenso die Beanstandung DVT Ä5370, Ä5377.
Die zehn häufigsten Beanstandungen im Jahr 2021 im Überblick:
- Analogleistung § 6 Abs. 1
- andere Auslegung des Gebührenrechts durch die Versicherung (z.B. Nebeneinanderberechnung, Anzahl, Sitzung)
- Material- und Laborkosten § 9 BEB
- nicht gebührenkonforme Abrechnung
- Bemessung der Gebühr § 5 Abs. 2 (Begründungen nicht ausreichend)
- Vestibulum/Mundbodenplastiken (GOZ 3240, Ä2675)
- FAL/FTL nach 8000ff.
- tarifliche Ausschlüsse gem. Versicherungsvertrag
- nicht zutreffende Versicherungshinweise (formale Angaben n. § 10 GOZ, Leistungen, die nicht berechnet wurden)
- Beratungs-/ und Untersuchungsleistungen nach GOÄ 1,3,4,5,6,34,60
Die sorgfältige Dokumentation hilft dabei, viele Beanstandungen im Vorfeld zu verhindern. Der FVDZ Bayern verweist auf die Anforderungen an den Inhalt der Behandlungsdokumentation, die gesetzlich in § 630f Abs. 2 BGB geregelt sind: „Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen."
Der goldene Kaktus geht 2021 an die Versicherungskammer Bayern, gefolgt von der Postbeamtenkrankenkasse und der Beihilfe Landesamt für Finanzen. Der Trend bei den beanstandungsfreudigen Versicherungen hatte sich über alle Abrechnungsquartale abgezeichnet. Gleichzeitig sind die Genannten auch die Versicherungen mit den meisten Abrechnungsvorgängen:
